lunes, 14 de abril de 2014

¿Son los incentivos realmente motivadores? Su eficiencia en la Gestión Sanitaria

Definimos incentivo como aquello que se le ofrece a una persona, grupo o sector para elevar la producción y mejorar los rendimientos. El pago de incentivos financieros en sanidad está aumentando en una buena parte de los países europeos. Sin embargo, tal y como muestra la revisión Cochrane sobre incentivos en Atención Primaria ,no hay evidencia sobre su efecto positivo en la calidad o en la eficiencia del sistema. Los programas de pagos por objetivos, pago por desempeño y pago por rendimiento se ha extendido en todo el mundo. Pero, ¿son realmente eficaces?
Desde la teoría económica clásica el marco teórico frecuentemente adoptado es la Teoría de la Agencia, en ella la organización sanitaria diseña un contrato de incentivos para inducir un comportamiento óptimo del profesional sanitario. De lo que se deduce que el coste (esfuerzo) de la tarea dependerá de la probabilidad de obtener respuesta. De esta manera, la economía clásica convierte al hombre se comporta como un ser racional, como una máquina, en la que las emociones, expectativas, experiencias, etc poco tienen que ver en sus decisiones. Por tanto, el hombre toma decisiones ateniéndose únicamente a una lógica mercantilista donde el dinero sería su única recompensa.
Sin embargo, todo esto ignora lo que realmente empuja la conducta del individuo: sus deseos, pulsiones, pasiones, sentimientos... El hombre se convierte en un "homus economicus"

Dimensión ética de los incentivos
Desde siempre me había planteado el componente ético de los incentivos. La verdad es que nunca llegué a entender muy bien porque dar un suplemento económico por cumplir ciertos objetivos que en caso de estar bien formulados formarían parte de mi trabajo como profesional sanitario. Es fácil, por tanto, deducir que todo esto del complemento de productividad me parecía algo muy útil para la administración por dos cosas::
1. Consigue que el trabajador se alinee con sus objetivos (sean estos de la naturaleza que sean)
2. Consigue que esos objetivos se conviertan en una falsa meta colectiva, haciendo que el resto del grupo presione para conseguirlos a cualquier costo.
Pero realmente esto va más allá. Una de las características del ser humano es poder transformar la naturaleza emitiendo así diferentes repuestas al mundo. Esto se hace atendiendo a unos valores. Sin embargo, si reducimos el valor de las cosas al precio, despreciamos el resto de valores dándole prioridad absoluta al valor económico. Se pierde el principio de la libertad de elección y del poder de decisión de la conducta humana. Se pierde el principio de la ética en la toma de decisiones.
Si las reglas no son mercantiles, los seres humanos pueden tomar decisiones basadas en sus valores, su compromiso, su vocación, etc... Sin embargo cuando ubicas a las personas en reglas de mercado, el esfuerzo irá en función de estas reglas. Se impone la lógica monetaria y esto es muy difícil de revertir. Por tanto, los incentivos estarían monetarizando conductas que sin ellos podrían deberse a motivaciones más fuertes y comprometidas que la puramente económica.

Cuando la economía va más allá
Más allá de esta teoría mecanicista de la conducta humana y de la toma de decisiones racional, encontramos el desarrollo de otras teorías que reivindican la existencia de otros factores en la toma de decisiones en la incertidumbre. Así nace la "Behaviour Economic". En ella, se estudian los factores que determinan la conducta del ser humano y como afectan estos a los precios de mercado, beneficios y asignación de recursos.
Uno de los problemas que presenta la teoría de la agencia, es que en ella el esfuerzo (coste) de la tarea depende de la probabilidad de respuesta esperada. Sin embargo, no tiene en cuenta la probabilidad de obtener respuesta sin esfuerzo. Es decir, no contempla la posibilidad de conseguir estos incentivos de manera deshonesta. Para ello nos fundamentamos en la teoría de Dan Ariely sobre el "Fudge Factor" en la cual las personas nos movemos en un equilibrio entre dos fuerzas: una que nos hace cometer deshonestidades y otra que nos frena porque no nos permitimos o considerarnos unas personas moralmente correctas.
Además de esto, el investigador Dan Ariely con su experimentos en la India demostró que los incentivos económicos son motivadores efectivos solo cunado se otorgan por realizar tareas operativas o mecánicas. Sin embargo, cuando la tarea requiere del uso de habilidades cognitivas o creatividad, mientras mayor es el incentivo económico peor desempeño se obtiene. 

Por tanto, como organización sanitaria deberíamos plantearnos si los incentivos son realmente efectivos en tareas que implican decisiones en un entorno de alta incertidumbre y que implican una alta dosis de componente humano y de ética profesional.

La motivación y los incentivos
Terminamos el post introduciendo del concepto de "Flow" de Mihály Csikszentmilhalyi, como el estado en el que se experimenta una inmersión absoluta en una tarea en la que se manifiesta un gran placer a la vez que una sensación de realización.
El reto de toda organización sanitaria debe ser conseguir que sus profesionales alcancen este estado. Y esto no podrá ser conseguido mediante incentivos económicos. La pregunta es: ¿seremos capaces de alcanzarlo con otros métodos de motivación o seguiremos anclados en la teoría clásica de incentivos? lo que si es seguro es que el camino esta en conseguir una mayor posibilidad de desarrollo personal de los profesionales y una mayor satisfacción tanto personal como profesional en su trabajo. Mientras tanto, tan solo conseguiremos resultados en pequeños objetivos a corto plazo en unos profesionales desmotivados y sin ilusión.


Vicky López 
@vickyloru  












jueves, 3 de abril de 2014

5 preguntas (y respuestas) sobre la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados.

0. El contexto.

Hace unos días se publicó en Agenda Pública un artículo titulado "Reforma fiscal y seguros sanitarios privados: ampliando desigualdades", a raíz de la medida que previsiblemente se verá incluida en la reforma fiscal que próximamente aprobará el Gobierno, posibilitando la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados.

1. ¿De qué hablamos cuando hablamos de desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados?

Esta medida consistiría en que aquellas personas que, a nivel individual, tengan contratado un seguro sanitario privado, pudieran desgravarse en la declaración de la renta una cantidad aún por determinar (probablemente un 15% de su importe, según experiencias anteriores).

2. ¿Qué se busca con esta medida y qué se ha demostrado que se consiga con ella?

La justificación de esta medida reside en la afirmación de que las personas que tienen un seguro sanitario privado ahorran dinero a la sanidad pública al utilizar los servicios sanitarios privados en vez de los públicos. Esta afirmación, lejos de haberse demostrado como cierta, se ha convertido en un dogma de fe entre los defensores de la integración de la sanidad privada en el sistema nacional de salud, apareciendo de forma recurrente en los debates sin que haya ningún estudio -real, no propagandístico- que lo avale.

Además, como muestra el estudio "How does private finance affect public health care systems? Marshaling the evidence from OECD nations", en aquellos países en los que coexisten sistemas de financiación pública y privada, el sistema público tiene más posibilidades de salir perjudicado que reforzado/beneficiado. Esto, conjuntamente con los datos que señalan que un mayor porcentaje de financiación sanitaria pública (como parte de la financiación sanitaria total) se relaciona con mejores resultados en salud, hace que no haya pruebas para afirmar que la desgravación de los seguros sanitarios privados vaya a traer beneficios a los resultados en salud de la población o al sistema sanitario público.

Otra de las suposiciones sobre las que descansa la defensa de esta medida es que los servicios sanitarios prestados en la sanidad privada lo serían igualmente en la pública si el usuario no dispusiera de un seguro privado; sin embargo esto dista mucho de ser cierto; existen pruebas que indican que la sanidad privada es más medicalizadora (más pruebas, más controles, más consultas,...) sin que eso suponga una mejora en la salud de los pacientes. Es decir, los servicios sanitarios privados y públicos no se rigen por una lógica clínica superponible, sino que responden a incentivos distintos que modulan la intensidad de los servicios prestados; dicha intensidad es mayor en los servicios privados sin que ello suponga mejores resultados en salud, aunque sí un mayor gasto.

3. ¿Existe o ha existido algo parecido en nuestro país?

Sí. Antes del año 1999 existía una deducción fiscal del 15% del importe de los seguros sanitarios privados; en dicho año se eliminó dicha desgravación -argumentando, en parte, abusos y perversión de la norma-, instaurándose una bonificación en el impuesto de sociedades a aquellos empresarios que contrataran seguros sanitarios colectivos para sus empleados.

Lo previsible es que el gobierno mantenga esta bonificación sobre los seguros colectivos y añada -recupere- la desgravación sobre los seguros individuales. Esta última medida ya la han ido poniendo en práctica en los últimos años algunas comunidades autónomas en sus tramos autonómicos del IRPF (Aragón, Baleares y Cantabria).

4. ¿Quiénes son los beneficiados y quiénes los perjudicados con esta medida?

Obviamente, los beneficiados de esta medida son: 1) Las personas que se puedan permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado y 2) Las aseguradoras, que esperan obtener un incremento en la contratación de pólizas de seguros.

Las aseguradoras sanitarias privadas han visto cómo el número de asegurados privados ha disminuido tras marcar un máximo en el año 2010; esta medida parece ser la forma que tiene el gobierno de rescatar a estas aseguradoras y ejercer de contrapeso frente a los ciclos económicos a los que se ven expuestas.

¿Los perjudicados? Es una medida profundamente regresiva, de una forma doble; por un lado porque favorece fiscalmente a las personas que se pueden permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado, por otro lado porque las personas de nivel socioeconómico más bajo son las que acumulan mayor carga de enfermedad; de esta forma podemos afirmar que es una medida que discrimina a los más pobres, que a su vez son los que mayor carga de enfermedad suelen llevar asociada.

Además, el otro gran perjudicado es el sistema público de salud. En el trabajo metodológicamente más correcto llevado a cabo en nuestro país sobre este tema ("Changes in the demand for private medical insurance following shift tax incentives") se afirmaba que reintroducir esta desgravación fiscal en Cataluña (con un importe del 15%) supondría una pérdida de ingresos fiscales superior al teórico aumento del gasto público que se derivaría de su no reintroducción.

5. Resumiendo, ¿qué supondría la introducción de la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados?

Copiando un párrafo del texto publicado en eldiario.es:
En los seguros privados se producen dos fenómenos que no ocurren en el aseguramiento público: la selección adversa –el individuo maneja información sobre su situación clínica que el asegurador desconoce y utiliza dicha información en su favor- y la selección de riesgos –el asegurador no cubre, o lo hace a un precio muy elevado, a aquellas personas con alta carga de enfermedad y que, previsiblemente, supondrán una carga económica para la empresa aseguradora- (Ibern P. 1999). Conocer la interacción de estos factores, así como los incentivos que actúan en las relaciones médico-paciente-empresa aseguradora, es clave para prever los efectos de promover y fomentar el doble aseguramiento sanitario.
La medida de (re)introducir la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados tiene una efectividad no contrastada para la reducción del gasto sanitario público y se enfrenta a graves problemas de equidad. En el contexto de nuestro sistema sanitario de cobertura casi-universal (aunque en proceso progresivo de adelgazamiento de la cobertura a marchas forzadas) es injustificable esta medida, sólo motivada por el intento de apoyar el negocio de la sanidad privada o por tratar de continuar adelgazando un sistema sanitario que no tiene un problema grave por la parte del gasto sino por la de los ingresos, y que se vería necesitado de una reforma fiscal, pero en el sentido contrario de la que previsiblemente anunciará este gobierno.

Terminamos con una cita de un artículo de Vicente Ortún, que resume a la perfección nuestra postura al respecto de este tema:
“La desgravación fiscal del seguro voluntario de salud resulta difícil de sostener en la medida que existe un seguro obligatorio financiado públicamente, que la disminución del coste público que supone tener un seguro duplicado no es contrastable, y que además la desgravación distorsiona las decisiones individuales e introduce inequidad porque no todos tendrán acceso.”

miércoles, 2 de abril de 2014

La enseñanza como vehículo para la sostenibilidad

Qué difícil es salir de la zona de confort, sí, esa en la que cada uno está tan agustito, pero que grandes satisfacciones trae consigo. El problema comienza cuando se sale del caparazón, cuando estás parcialmente formado. Esto es lo que año tras año ocurre con los residentes de primer año en especialidades médicas, los cuales se enfrentan a una audiencia que no perdona fallos. Estos residentes que, blanditos cual algodón, se encuentran de repente atendiendo urgencias, en muchas ocasiones sin la supervisión de un adjunto y no siempre fáciles de resolver. 

La enseñanza de la medicina en España está anticuada y no ha sabido reciclarse. Estamos tan orgullosos de que siga siendo una de las únicas carreras universitarias que aún tiene una duración de 6 años que no nos damos cuenta de que esto no es normal, que no estamos adaptados y que solo se entorpece el proceso de formación óptimo de los futuros profesiones. Pero claro, ¿cómo se van a disminuir algunas asignaturas, o transformar, si muchos de los docentes que las imparten tienen la misma edad que las piedras que forman la misma facultad? ¿ Cuántos de los responsables de algunas materias llevan años alejados de la medicina activa?.




La sostenibilidad del sistema sanitario público empieza por la enseñanza, pero desde hace años la formación práctica tiene poca importancia debido a la baja repercusión en la calificación final, lo que la lleva a un evidente segundo plano, tanto por docentes como por estudiantes. Todos sabemos la cantidad de veces que estas horas lectivas no se cumplen, y la culpa está en la desmotivación de los alumnos y de los profesionales. Si has estudiado medicina, la frase "¿a dónde irán a parar las fichas de médica y quirúrgica?" no te dejará indiferente. Esa es la percepción del alumnado del cual he sido parte, y por ese tiempo no te paras a pensar que esas horas dedicadas al hospital serán fundamentales a la hora de la elección de plaza o en el paso por la puerta de urgencias del primer año. En esos momentos es cuando se habría agradecido una mayor formación práctica, tanto para lograr una adecuada relación médico-enfermo como para la gestión de los recursos disponibles.

Deberíamos ampliar nuestra enseñanza en medicina basada en la evidencia con una carga práctica mucho mayor, y salir del aula abarrotada donde un experto del tema te hable durante 6 horas seguidas.
De esta forma cuando te enfrentases a un enfermo con un problema real y no teórico se tengan más herramientas y, sobre todo, soltura para resolverlo. En muchos hospitales de Andalucía los residentes de primer año tienen toda la carga de la urgencias. Sí, sí, me diréis que hay adjuntos que están al cargo, pero la realidad es que son muchas las veces que el R1 (residente de primer año) se siente solo y tiene que tomar decisiones importantes valiéndose de un "background" que tiembla. 

El problema no está solo en esta falta de preparación, donde la frase "no pasan más cosas porque Dios no quiere" también es muy oída, sino en el aumento del gasto que genera ese no saber hacer. Es normal que si un residente no dispone de una seguridad teórica recurra a la seguridad que aportan las pruebas complementarias. Se estima que un paciente supone un gasto en urgencias entre 100-150 euros, pero esta cifra se dispara si son necesarias más pruebas complementarias. Esta tendencia se ve asentada cuando el residente observa que el adjunto responsable pide más pruebas de las indicadas por los protocolos, por sentirse indefenso o simplemente por no querer discutir con el paciente, que ha leído en tuotromedico.com o tubebeytu.com como se cura lo que ellos tienen.

Con todo esto, deberíamos replantearnos por un lado el tipo de enseñanza que se imparte, la cual está anticuada y no responde a las necesidades actuales de la medicina en el siglo XXI y, por otro, el cambio necesario en la jerarquía de responsabilidad de los residentes en formación en los hospitales en el ámbito de las urgencias. ¿Sería más eficiente que las urgencias fueran atendidas por residentes más mayores, o con una plantilla de médicos de urgencias más amplia? El sistema quizás aumentara un poquito en sostenibilidad, pero claro para eso hay que salir de la zona de confort donde tan agustito se está.



Nuria López
@nunu_l

martes, 1 de abril de 2014

São resolutivos e sustentáveis os modelos de atenção à saúde baseado no uso intensivo de tecnologias duras?



Uma das principais causas do incremento dos gastos em saúde e da insustentabilidade dos sistemas se deve à incorporação de novas tecnologias (duras), como medicamentos e aparelhos/máquinas. No entanto, cabe problematizar o que de fato produz saúde. Qual é a engrenagem principal do processo-saúde? Vivemos em uma sociedade em que cada vez mais se produz a medicalização, normatização e a protocolização da vida. Busca-se encaixar as experiências em parâmetros generalizáveis, minimizando o espaço da singularidade – o que se encaminha ao uso de medidas e soluções ‘rápidas’ e ‘instantâneas’, como o uso abusivo e desnecessário de fármacos, que muitas vezes são respostas passageiras à raiz do problema. 
 
 No âmbito da gestão sanitária, diversos autores criticam o “gerencialismo” aplicado a este campo, pois parte de estratégias de linha de produção: de ‘montagem’. Esta se transforma na gestão baseada em resultados, inspirada pelo setor industrial, no qual o elemento-base são os materiais, diferentemente da saúde, cujo objetivo principal é a melhoria da saúde da população e por tanto lida com pessoas e não com materiais ou máquinas. A forma de ‘produzir’ saúde implica considerar os aspectos subjetivos do encontro entre profissional e usuário, tornando-se relevante o vínculo e confiança estabelecidos. Estes podem ser considerados como os principais elementos da engrenagem que move o processo-saúde.

Singularidade e cogestão: dimensão micro do processo-saúde

Tanto o uso de técnicas e intervenções baseadas em evidências, como a utilização de protocolos, planejamento, indicadores e metas são importantes. No entanto, estas ferramentas não contemplam toda a complexidade de variáveis da produção do cuidado em saúde e a singularidade dos indivíduos, dos coletivos e dos fenômenos. A questão não é deixar de avaliar os resultados ou de estabelecer metas, mas de investir em modelos de gestão centrados na ideia de democracia institucional, de cogestão e de motivação, de construir indicadores em conjunto e articuladamente com os atores do processo, de uma gestão participativa, como no modelo de ‘colegiado de gestão’ – que tão pouco se aborda.

É de suma importância investir na dimensão micro do processo de saúde que inclui a relação entre profissionais e usuários: apostar na autonomia, corresponsabilidade, compreensão das singularidades, pois na ausência destes componentes, os serviços de saúde estão fadados a pouca resolubilidade ou até mesmo ao fracasso. Os sistemas de saúde carecem do investimento em tecnologias LEVES (relacionais) de cuidado e da educação permanente dos profissionais de saúde.

 
Caixa de ferramentas tecnológicas (duras-leves)
           Émerson Merhy postula que na relação profissional-usuário se utilizam ‘caixas de ferramentas tecnológicas’, compostas por saberes e seus desdobramentos materiais e imateriais, que fazem sentido de acordo com o lugar que ocupam nesse encontro e conforme as finalidades que almeja. Estas ferramentas são classificadas em três tipos de tecnologias e configuram-se distintos modelos de atenção à saúde dependendo de como estas se combinam:

·       Tecnologias duras: vinculada ao manuseio de aparelhos e equipamentos que possibilitam perscrutar, acessar dados físicos, exames laboratoriais e medicamentos utilizados nas intervenções terapêuticas. Esses processos consomem trabalho “morto” (das máquinas) e trabalho vivo de seus operadores.  

·       Tecnologias leve-duras: se referem aos saberes agrupados que direcionam o trabalho, constituindo-se por normas, protocolos e o conhecimento produzido nas diversas áreas do saber no âmbito clínico e epidemiológico. Apesar de terem o trabalho já capturado, possuem certo grau de abertura e flexibilidade de acordo com cada situação.

·        Tecnologias leves: correspondem às ferramentas que permitem a produção de relações envolvidas no encontro trabalhador-usuário mediante a escuta, o interesse, a construção de vínculos, de confiança; é a que possibilita mais precisamente captar a singularidade, o contexto, o universo cultural, os modos específicos de viver determinadas situações por parte do usuário, enriquecendo e ampliando o raciocínio clínico e os processos de cuidado. É neste âmbito que se produz o trabalho vivo-em-ato, que o usuário tem maiores possibilidades de interagir e ser escutado. 

 
 
Os sistemas de saúde centrados na Atenção Primária (AP) possuem menor densidade tecnológica dura e se configura com alta complexidade de ações no âmbito relacional (tecnologias leves). Estas possuem menor custo financeiro ao sistema e o é elemento fundamental do cuidado em saúde. No entanto, por que se investe tão pouco no âmbito micro da atenção em saúde? Por muito tempo a preocupação maior foi pela incorporação das tecnologias duras e leve-duras, que sem dúvida têm papel importante nos tratamentos. Porém, sem o uso adequado e eficaz de tecnologias relacionais (leves), corre-se o risco do uso não racional das tecnologias duras, repercutindo na medicalização e realização de exames desnecessários. Pior que isso, é o possível dano causado aos pacientes pelo uso equivocado destes aparatos e ferramentas. Por tanto, investir em tecnologias leves possibilita o conhecimento contextualizado e aprofundado das pessoas e situações em que vivem - o que seguramente abre caminho para a produção/promoção de saúde com melhores resultados e uso racional e não prejudicial dos recursos a um custo acessível e sustentável ao sistema de saúde.
 

 
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                                                                                                     Liana Della Vecchia